RESERVE 毛髪再生モニター予約フォーム

毛髪再生モニターのご予約はこちらから

入力項目を記載の上、送信ボタンを押してください。
3営業日以内に担当者よりご連絡いたします。

• 〇施術内容
• 発毛を促進する、多種類の成長因子・エクソソームなどを含む幹細胞培養上清液（臍帯由来）を医師が直接頭皮に注入いたします。
• 施術代金：無料（通常1回220,000円(税込)×4回の合計88万円税込相当の治療となります）
• 施術代金：無料（通常1回220,000円(税込)×4回の合計88万円税込相当の治療となります）

• 〇応募から施術までの流れ
• 若干名の募集となるため、記入項目をもとに事前チェックを行います。
• 基本的には以下に記載のモニター対象外の方を除き、受けていただくことは可能ですが、医師の判断等によりお断りする可能性もございますので、ご了承ください。
• モニター施術実施問題なしと判断された当選者には、施術の初回候補日をお送りいたします。

• 〇モニター対象の方
• ①薄毛、ボリューム減少など、髪にお悩みの女性
• ②施術4回＋施術終了後に4回（1か月後、3か月後、半年後、1年後）に撮影のために合計8回ご来院いただける方
• ③施術ごとにアンケートの回答と、施術終了後にインタビュー（動画・顔出し）に答えていただける方
• ※ご注意：①〜④の条件を全て満たす方が対象です。
• ※※ご注意：2回以上、キャンセルや直前での予約変更があった際、15分以上の遅刻があった場合、以降はモニターの参加資格が失効となります。

• 〇モニター対象外の方
• ①悪性腫瘍のある方、治療中の方
• ②妊娠中の方、直近で妊娠の可能性がある方、授乳中の方
• ③薄毛に悩まれていない方（パサツキ・乾燥悩みのみでのモニター受付はしておりません）
• ④1年半以内に薄毛の内服治療を開始した方（1年半以上継続している方もしくは止めてから一定期間が経過した方は問題ありません

• 〇預かり金について
• 事前預り金として3万円をお振込みいただきます。
• 〇返金について
• 4回施術＋4回（1ヶ月後・3ヶ月後・半年後、1年後）の合計8回の写真撮影に協力いただいた方のみ事前預り金を全額返金いたします。
• いずれかが未対応になったら、50％のみ返金、50％は手数料として頂戴いたします。
• 2回以上のキャンセルもしくは直前予約変更があった場合（いずれか1回ずつの合計2回でも該当）はその時点でモニターを終了し、50％のみ返金いたします。
• ※やむを得ない理由で途中でモニターをやめる場合（海外転勤、ご病気、災害など）は全額返金いたします。

• 〇注意事項
• 【重要】施術を受けられた方は献血が出来なくなります（輸血を受けることは可能です）。
• 来院時の整髪剤の使用はお控えください。
• 洗髪は施術から7時間後に可能。
• 洗髪以外のシャワー・入浴、軽い運動は翌日から可能。
• ヘアカラー・パーマは施術の前後2週間はお控えください。

• 〇副作用・リスク
• 注射による穿刺部の痛み、内出血、腫れがみられることがあります。
• ※過去にアレルギー反応を起こしたことがある方はご相談ください。

• ※即時予約ではございません。
• ※当日・前日のご予約はお受けできません。必ず余裕をもってご予約ください。
• ※このフォームでのご予約受付は毛髪再生モニターのみです。そのほかの施術はWeb予約をご利用ください。
• ※15分以上遅刻された方は今後のモニター参加資格の失効と当日治療を受けることはできません。預かり金の50%をキャンセル料として充当いたします。
• ※症状や治療方針など診療に関わる内容は、メール・電話・FAXにてお答えすることはできません。当フォームよりご予約いただき、施術前に医師にご相談ください。
• ※お問い合わせ送信時にエラーが発生した場合は、お手数ですがcs@maisonthe-beauty.clinicまでご連絡ください。

1. 1申し込み内容
   の入力
2. 2入力内容の確認
3. 3完了